医療に関する意見、日本人のあり方に関する意見


by rr4546
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Alzheimer型認知症(AD)患者の症状は短期体験記憶障害だけではなく、時間や場所の見当識障害、失語、失行、失認、物事を計画、組織化し、順序立てて行う遂行機能障害、緩徐な発症と進行性の経過、これらの症状による社会生活や日常生活の障害などがあげられる(認知症疾患治療ガイドライン作成合同委員会:認知症疾患 治療ガイドライン2010版、p225,2010年)。この機能障害の程度や経過をみて、そして鑑別診断を行いADと診断されるが、私の経験ではもっとも重要なのは家人(職場の同僚)の印象と病識の欠如をあげることができると思う(寮隆吉:症例から学ぶ高齢者疾患の特徴とその対応 認知症 p26 2011、金芳堂)。ADと診断された後にも、はっきりと病識があり「普通の人と同じように社会生活を送りたい」などと発言している認知症患者を最近またよく見かけるが、多くの例は誤診か詐病であろう。少なくとも国際的に確立された診断基準を満たしていないであろう。
この類の患者が最近、お化けのように蘇り、主治医と連れ立って「私たちの権利を認めよ」と地区の医師会の勉強会に押しかけてきて、気勢を上げている光景を目にするが、彼らは製薬会社と親しい医師だけではなく、誠実な他施設の専門医に診断をやりなしてもらうべきである。アホらしい光景が繰り返されている。
それにしてもこのような複雑な症状を呈する初期から中程度のAD患者を脳中のアセチルコリンを上げるだけで、うまく治療できると認知症権威たちが平気で声高に言って歩く。しかも大声で。彼らの発言内容は一度まとめておくべきであろう。そう言っている当の本人達はろくに認知症患者を診ていないか―偉くなりすぎて、手間のかかる認知症患者など見ておれない!ー、アリセプト、レミニール、イクロセパン(リバスタチン)の治験データをしっかりと解釈しないで、巨大な製薬会社のご機嫌を無意識にとってしまうという医師特有の習い性が招いた茶番劇かだと思う。
権威たちがよく効くという根拠は治験で得られたADAS-Jの成績に基づいていると推測するが、3種類の認知症薬のADAS-Jのいかにも効いていることを思わせる成績はいずれこのBLOGで公開する。その際にコメントするが、効果があったという領域だけでAD患者がうまくcontrolできているとはとても思えない。いやほとんどの薬がADASのどの領域に効いたかのデータすら示していない。原著論文にも記載がない。嗚呼!
偽薬群より服薬群の進行の程度が緩徐になったかのようなデータも、薬を飲む群と、薬を飲まない群、それは濃いコーヒーを飲んだ群と、水を飲んだ群との間に見られる眠気の違いの類の違いで、アセチルコリンが何らかの脳機能に薬理作用を有していることを示しているに過ぎないように私には見える。アセチルコリンがふえれば脳に何らかの薬理作用があるのは間違いがない。いろいろな領域を検討して点数化すれば、見掛け上偽薬群に比較して服薬群との間に差が出るのは当たり前であろう。その証拠にアセチルコリンに反応する細胞が死滅してしまう中程度から重度ではADASではアセチルコリンを増やす薬は、進行を遅らせる?作用も示すことができない。進行を遅らすということであれば、進行性に死滅していく神経細胞に対してアセチルコリンがこのように働いて、神経細胞の死滅をくい止めているとのエビデンスを示さなければならない。中枢の神経細胞の生き死ににアセチルコリンが効くということなど聞いたことがない。ADASではそれを明らかにできない。3種類の認知症薬のADASのデータを示す際、あらためてわたしなりのADASの成績の解釈を述べる。
今回は日本語版ADAS cog検査がどのような機能を調べる検査であるかの紹介である。
紹介といってもAlzheimer’s Disease Assessment Scale(本間昭 ADAS 高齢者のための知的機能検査の手引き p42、ワールドプラニング,1991)と本間昭他:老年期痴呆の臨床評価法―変化に関する全体的評価とサイコメトリックスー.老年精神医学雑誌 10:p193、1999、からの丸々の引用で、ひき間違いがある今回のものより、引用文献そのものをあたっていただいた方が正解だと思う。
「ADASは記憶、言語および行為に関する認知機能下位尺度と気分状態や行動的変化に関する非認知機能下位尺度から構成される。前者には①単語再生、②口語言語能力、③言語の聴覚的理解、④自発後における喚語困難、⑤口頭命令に従う、⑥手指および物品呼称、⑦構成行為、⑧観念運動、⑨見当識、⑩単語再認、⑪テスト教示の再生能力の11課題があり、後者には、①涙もろさ、②抑うつ気分、③集中力の欠如、④検査に対する協力度、⑤妄想、⑥幻覚、⑦徘徊、⑧多動、⑨振戦、⑩食欲の亢進/減少の10項目がある。
本尺度の合計得点は、0~70点の得点範囲となっている。得点は失点であるため、高得点になるにしたがって障害の程度も重度(原著高度)となる。本尺度では、得点結果から痴呆の重症度を判定するのではなく、継続的な実施によって被験者の認知能力の変化について評価することを目的としている(同上老年精神医学雑誌より)」。
実施に際しての注意事項や評価方法についても詳細な基準が決められているが、今回は割愛。
引き続いてアリセプト、メマリー、イクロセパン投与によって得られたADASのデータを示す。
続く

by rr4546 | 2016-09-23 15:49 | 医療関係 | Comments(1)
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Alzheimer型認知症(AD)(いや認知症のほとんどの症例)の治療のために現在広く使われている薬になにをいちゃもんつけているのだと思っておられる方もおられるであろう。実際、認知症の権威も一般医家も患者のためとせっせせっせと処方を切っておられる。すべての認知症薬の売り上げは1千億円は優に超えているであろう。4種類の認知症薬に対して、権威たちは最高の推奨度でお墨付きを与え、認知症薬を積極的に使うことを勧めている。しかし患者に使ってみてもほとんど効果が実感できない。むしろ易怒性、不穏、徘徊、時には傾眠などの患者を困らせる精神症状が出て投与を続けることのできない症例ばかりに遭遇して、私は往生している。そこで私なりに認知症薬の効果をもう一度見直してこの論考を書いている。
お前は何を根拠にして現在スタンダードになっている治療方針に異議を唱えているのかを理解してもらうために、認知症薬に臨床的に効果がみられなかったとの治験データをまず示しておく。一薬だけは効果があるような成績を出しているが、他のデータの動きからみると、かなりバイアスの入ったデータのように私には見える。
ADは実は現在でもはっきりした発症機序がわからない。アミロイドβが蓄積し、神経原線維が変性して神経細胞が死滅すると考えられているが、アミロイドβ仮説に矛盾するデータはいくらでもある。このBLOGで知り合い、直接お会いして懇意にしていただいている神経内科医S先生にアミロイドβ学説ではADの発症を説明できないとの示唆に富んだご意見をいただいている。機会があれば紹介する。またAD患者に見られる記憶障害、場所や時間の見当識障害、失認、失行、遂行機能障害が脳中のアセチルコリン低下だけで引き起こされるとはとても考えられない。まだ発症のメカニズムも、発症後出現してくる認知機能の障害をもたらす脳の中での変化も、現在もわからないことばかりである。
このような現状では認知症薬は臨床的効果があるかどうかで投与するべきかどうかを決めるべきであろう。臨床的効果がはっきりしないうえに、副作用がある薬ー脳中の神経伝達物質を勝手に変化させれば何が起こっても、すべてありであろうーは、患者に余分の負担をかけるので、投与についてはよほど慎重にならなければならない。今回紹介するのはアセチルコリン分解酵素阻害薬の臨床効果を見たデータである。3薬で使われた臨床効果を判定するClinician’s Inteviewed-Based Impression of Changes plus-Japan(CIBIC plus-J)はそれぞれの薬でやり方が少しずつ違うようであるが(アリセプトはClinical Global Impression of Changeの評価、その詳細はこの論考の最後に紹介する。まず3薬のCIBICのデータを見ながらBLOGを読んでいただければありがたい。筆者の意図がよりよく伝わることを願っている。
治験をして治療薬であることを担保した先生方は、臨床的効果が偽薬と比較して認知症薬に有意に認められなかったというデータをどのように解釈されたのであろうか。そのことに触れないで、病で苦しんでいる人たちへの投与を推奨する厚かましさは私の想像を超えている。汚染対策をしないで、生鮮海産物の物流の拠点を稼働させようとした、都の官僚たちの無神経さと何か共通するものがあるように思う。
みるべきものを見ないで、何か別の方向を見ている。実際全国で行われている国主導の医師向けの認知症研修会で、認知症薬の効果は劇的であることが示されている。嗚呼!
CIBICについてはこのBLOGで2月にも論じていた。記憶障害で失念していた。ただ認知症薬を飲むつもりはまったくない。中程度と重度の患者に投与されるメマリーのCIBICとSIBデータを転載しておく。その際の上田陽彦博士のコメントと合わせて読んでいただければありがたい。

by rr4546 | 2016-09-12 20:16 | 医療関係 | Comments(2)
Alzheimer型認知症(AD)患者の認知障害は脳中のアセチルコリンの低下によって引き起こされているという仮説に基づいて、軽度から中程度のAD患者にアセチルコリン分解酵素阻害作用を持つ脳中のアセチルコリンを増加させる薬、アリセプト、レミニールそしてリバスタッチ(イクロセパン)が認知症薬として臨床の現場でよく使われている。これらの3種類の薬はいずれも実地医家の観察では臨床効果は認められないが(正確に言えばアリセプトはあるとのデータを出している?)、ADASなどの薬効を見る認知機能検査で検討すると、偽薬に比較して投与群に有意の有効性が確認できるということで、認知症治療薬として認可された。
臨床的観察では有効性が認められないが、ADAS検査では効果が認められる。私のようなぼんくらはADAS検査がアセチルコリンの増加による薬理作用(効果や副作用を含めて)だけに高得点を与えて、意図的に薬の効果を水増ししているのではないかと邪推してしまう。そうとでも考えなければ、ADASで明らかにされた有効性が、患者の臨床的改善に結びつかない理由が理解できない。
そこでADAS検査のどの項目に効果がみられたのかの詳細について治験データを眺めてみた。驚くことばかりで一気に書くには自身の精神衛生上よくない。少しずつ書き進める。これは怠惰の言い訳でもある。
まずADAS-J検査の概略を紹介する。ADASは以前にも紹介したようにAlzheimer’s Disease Assessment Scaleの略称である。ADASは1983年!にMohs,R.C.により開発された(Mohs et.al:The Alzheimer’s Disease Assessment Scale:an instrument for assessing treatment efficiency. Psychopharmacol Bul 19:448,1983)認知能検査である。この方法に基づきわが国の文化的背景を考慮に入れてさらに問題点を改変してADAS-J cogが作成され(本間昭他:老年期痴呆の臨床評価法―変化に関する全体的評価とサイコメトリックテストー 老年精神医学雑誌 10:193-227.1999)、認知症薬の薬効判定に広く使われるようになった。私をはじめ実地医家は認知症薬のADAS-Jのデータを見せられるとその詳細を知らないまま、認知症薬の有用性を信じてしまう。認知症薬の効果を実地医家に説明するために、ADAS-Jは黄門さまの印籠にようによく使われている。驚くべき説得力である。ただこれも以前に述べたように中程度から重度の場合はADASで薬効が判定できない。一体ADASは何を明らかにしているのであろうか。そのデータはいずれこのBLOGでスライドとして紹介する。真面目な実地医家がころりと信用するカラクリがお分かりになると思う。
次回はADAS-Jの詳細を説明して、どの領域項目に効果がみられたかについて紹介する。
データの読み違えや、誤解が次々見つかるに違いない。これから論ずることは、主に製薬会社の医師に対する製品概要に記載してあることに準じて説明するので、どんなことでも是非指摘していただきたい。文献をしっかり読む能力は年相応に劣化している。この原稿を書き進めるための文献を整理するだけに大部分の時間が取られる。嗚呼! 



by rr4546 | 2016-09-09 18:26 | 医療関係 | Comments(0)