医療に関する意見、日本人のあり方に関する意見


by rr4546
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日本老年精神医学会が「かかりつけ医のためのBPSDに対応する向精神薬の使用ガイドライン」へのパブリックコメントを求めている。日本老年精神医学会のホームページを尋ねれば、すべての人がその内容を閲覧できる。また改定前のガイドラインは厚労省のホームページで閲覧できる。興味のある方は是非ガイドラインを読まれて、自分が認知症になったときに備えていただきたい。
パブリックコメントであり、自分のBLOGにそのままを載せておく。

パブリックコメント
「かかりつけ医のためのBPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン(第2版)」に対するパブリックコメントを送らせていただきます。
はじめに2013年に出された「BPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン(第1版)」に対して治療に従事されている実地医家から何か意見が寄せられたことはあるのでしょうか。あるいは患者自身や家族から大変落ち着いて助かったとの感謝の声が寄せられたのでしょうか。
ガイドラインを活用した人は必ずしも多くはなかったようですが、ガイドラインが出たおかげで、実際の認知症医療現場でBPSDがよりよくコントロールできるようになり、患者のQOL(家人の満足度を含めて)が改善されたことを示すエビデンスはあるのでしょうか。
まず初版のどこに問題があったので改訂したかについて具体的に書いていただきたい。どこが最新の情報に基づく改訂なのか触れて頂きたい。このような総括がないと、初版の記述に従って治療を進める一般医家もいたりして、現場は一層混乱すると思います。
どのような経緯と議論のうえで改訂版が出されたのかを知る立場にないものが、 新たに作られた「BPSDに対応する向精神薬使用ガイドライン(第2版)」にコメントをすればピント外れな、時には失礼なコメントをすることになることもあるのではないかと危惧いたします。
いい機会ですので、日常的に多職種(介護士、リハ職、看護職など)と長期間、時に24時間、多くの認知症患者に接している老健医の立場で第1版と今回の改定版に日頃感じていることを遠慮なくコメントさせていただきます。すでに議論済みであるようなこともあるでしょうがその失礼はご容赦ください。

コメント

1 激しいBPSDは認知症専門医あるいは精神科・救急システムとの連携が推奨されています。
認知症患者を紹介することが勧められている認知症専門医や精神病院でどのような特段の対応が可能であるかを知らせないで、任せよ、判りましたで患者を紹介するような安易な仕組みを作ると、現在の認知症医療現場の荒廃を一層助長させるようになると思います。認知症という長い経過をとる疾患に対して、長く診ていたものが困ったからといって丸投すれば、突然丸投げされたものも適切に対応するのに戸惑うのではないでしょうか。
かかりつけ医がなるべく最後まで患者を診るのを基本とすることを強調していただきたい。患者がいろいろな医療機関をたらいまわしされる現状は患者にとって不都合なことを生み、患者の利益が損なわれています。患者がデイケアを利用していれば、施設との密接な連携こそが求められると思います。その連携こそが、患者にとっても良い結果を生むと思います。
現在でもかなりの数の認知症患者が精神病院に入院していますが、このような異様な状況がますます広がらないような配慮はどこでされているのでしょうか。
是非かかりつけ医ができないことで、専門病院ならできることを具体的に書いていただきたい。もし過剰な抗精神病薬の投与を行うだけでは、入院生活が長引き、進行性の疾患を抱えた患者さんの残された人生を台無しにする可能性が高い。
専門病院や認知症専門医のBPSDの対応についてもかかりつけ医はよく理解しておくべきです。
2 BPSD治療に使われる主な向精神薬について
第1版のガイドラインでは幻覚、妄想、攻撃性、焦燥などのBPSDに対して、4種類の抗認知症薬のいずれかが第一選択の薬として挙げられていたと記憶しています。今回はNMAD受容体拮抗薬(メマンチン)を最初に考慮することが勧められていますがその根拠は何であるかの記載が乏しいように思います。
有効性の説明を見ると「興奮・攻撃性、易刺激性、行動変化・異常行動、妄想に有効であったとの報告が複数あるが、統計学的に有意差を認めなかったという論文もある」。さらに副作用の項を見ると「メマンチンはけいれん、精神症状(激越、攻撃性、妄想、その他の興奮性のBPSD」、めまい、傾眠、転倒、頭痛、肝機能障害、CK上昇、便秘、食欲不振、血圧上昇、血糖値上昇、浮腫、体重減少等に注意する)となっています」。
その上腎障害時には投与量の減量が必要です。このようなBPSDまがいの精神症状を招来する可能性のある薬をBPSDのcontrolのために推奨する理由を私はよく理解できません。
各論でコリン分解酵素阻害薬の有効性がまず述べられていますが、メマンチンを推奨するということであれば、メマンチン、コリン分解酵素阻害薬の順序で有効性を紹介するべきです。慌て者がガイドラインを読み飛ばし、コリン分解酵素阻害薬が第一選択薬と誤解するかもしれない。あるいはメマンチンとコリン分解酵素阻害薬の併用が勧められているとかん違いするかもしれない。
有効性の項でコリン分解酵素阻害薬は抑うつ、意欲低下に効くとする一方、興奮、攻撃性にも有効であるかのような記載があります。コリン分解酵素阻害薬は元気にさせる薬か鎮静させるか薬か「症例ごとに評価する必要がある」と記載されていますが、BPSDのガイドラインでもありコリン分解酵素阻害薬もNMDA受容体阻害薬も薬剤起因性のBPSDを起こす可能性があるとはっきりと記載していただきたい。
疾患本来の異常でBPSDが出現したのか、服薬している抗認知症薬によって引き起こされたBPSDか鑑別は必ずしも容易ではありません。しかし現在のように、かかりつけ医も家人も抗認知症薬を止めたら病状が悪化するとの根拠もあまりない呪文のような言葉に縛られて、投薬中止という適切な選択を行わないで病状を一層複雑にしている例は、認知症医療現場では想像以上に多い(寮隆吉:認知症患者の周辺症状に対する薬物治療―介護老人保健施設での試みー京都医学会雑誌 56:57-62、平成21年6月)。
薬剤起因性BPSDが多いことを、かかりつけ医に周知させるのも今回のガイドラインの使命と考えます。このことが広く啓蒙されれば、認知症医療の現場は現在よりはるかに改善されます。専門医たちが抗認知症薬の限られたわずかな薬効しかないことを知りながら、BPSDのみられる患者の抗認知症薬の中止のデメリットを強調する意図の背景に何か不純なものを感じます。
特にメマンチンは生活機能低下に効果がないとの報告があります(Dysken MW. et.al.ビタミンE摂取で軽度~中程度ADの生活機能低下が遅延 メマンチンでは効果認められずーJAMA 311:33-44,2014)。この程度の効果の薬は副作用が出れば中止するべきです。
有効性に関する項をいくら読んでも、BPSDの治療のために本当に抗認知症薬の投与が必要であるか迷うばかりです。
私の経験ではコリン分解酵素阻害薬のようなアセチルコリンを増やす薬は、焦燥性興奮、易怒性、介護拒否、昼夜逆転、無意味な多弁そして目的のない多動など、一見認知症に合併するBPSDまがいの症状を招来することがよくあります(同上)。
治験のデータでも私が経験するよりはるかに低頻度ですが、同様な精神的活動性亢進を来すことが示されています。
副作用の項で主治医がほとんど注意を払っていない副作用について長々と記載した後に、抗認知症薬で明らかに薬剤起因性BPSDと思われる症状を呈することがあると触れられていますが、このガイドラインはBPSDの適切な対応について書かれたものであり、是非抗認知症薬で引き起こされたBPSDがあることをまず副作用の項で最初に強調していただきたい。
かかりつけ医の多くは抗認知症薬の投与でBPSDまがいの症状が時に引き起こされることをよく理解していません。
かかりつけ医、いや専門医にも抗認知症薬によってBPSDまがいのことが起こることが啓蒙できれば今回のガイドラインを出版した価値が高く評価されると思います。医師として大変な貢献をしたことになります。税金を使って大先生たちが貴重な時間を費やされたのですから。
薬剤起因性BPSDを認知症本来のBPSDと誤診していることが、現時点での認知症医療現場の荒廃を招いている主たる要因だと日頃感じていますのでこの点を強調させていただきました。実際患者家族が抗認知症薬を服用後、焦燥性興奮を来すことがあることを経験して、かかりつけ医に内緒で服薬を中止している例は、先生方が想像している以上に多数に上っています。このような不正常な状況を放置しておくべきではない。
しつこく繰り返しますが、副作用の項の最初に、抗認知症薬の投与によって、薬剤起因性BPSDを起こすことがあると太字で書いて注意を喚起していただきたい。そして投与中にBPSDまがいの症状が出現すれば、抗認知症薬の中止も考慮するべきであると書いていただきたい。
このような単純なことを先生方のような認知症専門医がはっきりと指摘しないために、薬理学的効果を発揮するかどうか疑わしい少量投与が認知症に最も有効な治療であると主張する医師を生み出しているのだと思います。認知症医療現場を混乱させています。
少量投与すれば薬剤起因性の精神的不穏は消失して、認知症が治ったと煽りたてることができます。このような異常な状況を生み出すことのないよう専門医たちは積極的な役割を果たすべきです。
留意点でご丁寧に「減量・中止に関しては進行性疾患であることを鑑み、また中止後に認知機能障害が増悪したとの報告もあることから、専門医へのコンサルテーションおよびご家族の同意の下で行うことを推奨する」となっています。抗認知症薬の効果の客観的評価や副作用が無視されて、ガバガバと投与されているのは、認知症の権威たちが繰り返し、抗認知症薬を中止すると病状の進行が進む、進むと強調することも深く関係しています。かかりつけ医も家人もそのご託宣に自縛されて、副作用を起こしている薬を使い続ける。薬剤起因性BPSDを無視して、抗認知症薬の投与を続ける方が患者のQOLをはるかに損ないます(寮隆吉他:改変センター方式を用いる介護による認知症患者の対応。 京都医学会雑誌 58:71-76、平成23年)。
私の経験では、抗認知症薬の中止で患者が落ち着かれれば、患者自身だけではなく家人からも喜ばれます。
今回は抗認知症薬の効果には触れませんが、製薬会社の出している治験によって得られたデータから抗認知症薬の効果はADASやSIBなど薬効を見るために開発された認知機能テストの中の、実に限られた項目だけに有意な効果がみられるだけです。4薬すべてが医師が直接観察してみる全般臨床症状(J-CGICあるいはCIBIC plus-J)では偽薬と抗認知症薬の臨床効果の差は全くないかわずかであったことが明らかにされています。
認知症は進行性に死滅していく脳神経細胞によって招来される脳機能の不全によってもたらされた症状が主で、脳細胞の死滅をくい止める薬がない状況では病状が進行していくのは避けがたい。脳細胞の死滅を止める薬が開発されて初めて、薬を止めれば病状が進行するといえるのではないでしょうか。
現在の状況では、「減量・中止に関しては進行性疾患であることを鑑み、また中止後に認知機能障害が増悪したとの報告もあることから、専門医へのコンサルテーションおよびご家族の同意の下で行うことを推奨する」という項は削除するのが現時点では最も望ましいと考えます。このような脅しのような呪文は専門医が軽々に使うべきではない。
この呪文のおかげで臨床の現場では抗認知症薬が一体どこに効いているか理解しようとされていない。製薬会社の効果を印象的に示す表で、薬効を確認して、およそ医師とは思えない退廃した知的レベルで抗認知症薬の有効性を信じ込んでいます。この低い認知症医療レベルを高めるのも、このガイドラインの役割だと思います
コリン分解酵素阻害薬やNMDA受容体拮抗薬は脳の神経伝達物質をcontrolして認知機能を改善させようとする対症療法にすぎない。副作用が出ても使い続ける根拠に乏しいと私は考えます。専門医たちは現在ある4種類の抗認知症薬の効果と限界についてもっと誠実に語るべきです。
繰り返しますが、「減量・中止に関しては進行性疾患であることを鑑み、また中止後に認知機能障害が増悪したとの報告もあることから、専門医へのコンサルテーションおよびご家族の同意の下で行うことを推奨する」。このご託宣を認知症専門医たちが呪文のように繰り返すために、抗認知症薬が効果や副作用が十分評価されないままで使われ続けられているといっても過言ではない。権威たちの責任は重いと思います。
2 抗精神病薬(統合失調症治療薬)について
薬剤起因性BPSDの可能性がある症例で薬を中止しないで、治療を続けると抗精神病薬(後述)が大量に必要になって著しくADLを障害します。
実際そのための抗精神病薬が挙げられていますが、かかりつけ医が処方する場合には投与量の上限を設けるべきだと思います。
挙げられたセロトニン受容体・ドパミン受容体遮断薬のうち私が使っているのはリスぺリドンとクエンチアピンです。クエンチアピンの投与量は25~100mgが挙げられています。認知症患者は高齢なうえに脳の神経細胞が変性死滅して認知症障害を発症している例ばかりです。抗精神病薬、例えばクエンチアピンを100mg投与してBPSDをcontrolしても過剰な鎮静を引き起こし、認知機能障害まがいの症状を招来している可能性が高い。12.5~50mgが投与量として守るべき量なのではないでしょうか。
クエンチアピンの投与量が100mgも必要な場合は、服用している薬の見直し、不適切な非薬物療法の実施などを検討してみるべきであると強調するべきだと思います。このようなことに無頓着であることから、ガイドラインが現在、認知症のBPSDの治療に本当に携わっている専門医が作ったのかどうか疑念を抱かれる可能性があります。
認知症患者は高齢であり認知症以外の疾患も有しており、服薬数が多くなりがちです。それに対する注意喚起と同時に、抗精神病薬の服用上限値も専門的な立場から何らかの推奨を行っていただきたい。
高齢者の服薬数はできるだけ減らすべきであるとの高齢者の投薬治療の原則に反するような多種類の薬が紹介されていますが、減薬する努力をいつも求められているとの注意喚起が必要です。
先生方のように長い間、幅広く認知症治療に従事してこられた方が、クエンチアピン100mgと書いても違和感を持たれないことのほうが、しがない老健医には不思議でなりません。
このガイドラインが色々と修正を重ね、認知症という難病で苦しんでいる患者の残された人生が少しでも穏やかになるために使われるのを祈念しています。

by rr4546 | 2016-04-11 11:22 | 医療関係 | Comments(1)
抗認知症薬の効果と副作用にパラノイッシュに異議申し立てているようで、書き続ける気力ももうガソリン切れである。ただ私がこの論考を書き続けているのは、抗認知症薬があまり効かないとの理由ではない。薬効の定かでない薬は驚くべきほど多い。抗認知症薬にこだわるのは、薬効が疑わしいのではなく、副作用で認知症患者に二重三重の苦しみを与えているからである。この副作用から解放されない限り、認知症医療など成り立たない。そのことに警告を与えているのである。
厚労省の勧めるBPSDの対応(認知症国際会議 No12 思いつくままに No2 BPSD-焦燥性興奮の治療 BPSDの治療ガイドラインとの比較 2015年6月30日)にせよ、認知症患者の診療に携わっている医師たちが行っている治療にせよ、全く真逆の対応が少なくとも私の診ている患者では奏功する。
私だけが特殊な認知症患者に接しているのであろうか。
今回は前回紹介した症例を約3か月間わたしたちの施設でfollowして、落ち着かれたので4月2日に退所された際、主治医に書いた紹介状である。
抗認知症薬の副作用を効果だと判定していたと考えるしかない症例だと思う。
ご連絡事項:
平成28年1月26日に、夜間不穏、ADLの低下で4月2日まで入所されました。以前より当施設のショートステイを利用されています。
入所時、無意味で理解できない多弁、夜間不穏、徘徊行動があり、穏やかな日常生活を確保するという治療目標で対応しました。
まず、H2-antagonist(ファモチジン)が認知症患者の不穏に影響することが知られていますので中止。無意味な多弁等のtensionの上がった行動は軽減せず、レミニ―ル(8)1錠に減量。やや落ち着かれましたが廊下の徘徊、他人のベッドののぞき込みなどの不自然な行動継続。レミニ―ルを半錠に減量。この間活気が低下してレミニ―ルを1錠に増量。しかし不穏等がありレミニ―ルを半錠そしてほぼ30日かけてレミニ―ルを中止いたしました。セロクエール(25)1錠を眠前に投与するだけで夜間不穏、無意味な多弁などの症状も消失して、穏やかな入所生活を送られました。認知機能は行動観察方式であるNMスケールでfollowしましたが、悪化を思わせる成績は全く得られませんでした。
なお入所後ADLを確保するために、テーブルふき、ロビーの掃除などを手伝ってもらいました。指示がよく入り、与えられた仕事を少しの介助で淡々とこなされました。他に社会的接触を増やすために体操、風船飛ばし、外出レクなど介護士たちがレクレイションと呼ぶ集団で行う行事への積極的な参加を促しました。外の散歩も好きで、散歩中昔器械体操の選手だったことなどを積極的に話されました。古い記憶はかなり鮮明であり、脳活性化として回想療法に積極的に取り組みました。介護士たちの貢献は特筆されます。T氏の認知機能の維持と情緒の安定に大きく貢献しました。
レミニ―ルの効果はADAS-Jで示されます。改善するADAS-Jの色々ある下位項目のうち改善項目は言葉数の増加、動きの活発化などの限られた項目だけに有意な効果があることが示されています。T様の場合は経過からみると、抗認知症薬の作用が副作用として出ているだけの印象を持ちました。副作用を効果と考えられているケースは、外来で経過を見ている患者によく見られます。短期記憶障害、場所・時間の見当識障害、抽象的思考の障害には効果がないように感じます。この患者の精神的な安定は抗認知症薬の中止も貢献していると考えられました。
入所時低K+血症がありK+補給が行われていましたが、K+低下を来す原因疾患見当たらず、抑肝散の副作用を疑い中止。K+は3月9日には4.1mEqと改善していました。
またcreatinineが1.61mg/dlでクレメジンが投与されていましたが、患者が飲むのを嫌がり、検尿で潜血や蛋白いずれも陰性。糸球体腎炎、糖尿病性腎症などのように進行性で透析に至るか可能性が低いCKDと診断して、クレメジン中止。ただ食事で蛋白55g制限を行いました。3月25日の検査ではcreatinineは1.65mg/dlと増加傾向示さず。CKDは加齢か高血圧によって引き起こされたものと考えています。
血圧は高齢者特有で128~178/62~74と変動が大きく、どちらかと言えば朝方高血圧を示すnon-dipperタイプ。ただCKDもあり、130/80を目標として、食塩6g制限、サイアザイド系利尿薬、Ca拮抗薬投与。ただnon-dipperの傾向取れず、アルダクトンを追加したところ降圧目標がほぼ達成できました。
なお、Alzheimer型に脳梗塞が合併した患者でこれからも多彩なBPSDが出てくることが予測されます。
そこで抗血小板療法はアスピリンではなくて、脳血管拡張作用も持ち、認知機能低下を予防するといわれているプレタールを投与しました。頭痛などの副作用もなく経過しています。
私どもの立場でいえば日常生活に支障が出ている認知症の例の治療目標は、中核症状の進行遅延だけではなく、いかに穏やかに周囲のものと生活を送れるかかに注力するべきだと考えています。ご家族の希望も確認しています。入所時の処方はかなり変更しました。ご了解ください。
Rp
1 シロスタゾール(100) 2錠
2 フルイトラン(1) 1錠朝
3 アルダクトンA(25) 1錠 
4 アムロジピン(5) 1錠 夕
5 セロクエール(25) 1錠 PM8時
入所時
Rp
1 レミニ―ルOD(8)  2錠 2x分
2 ビオフェルミン  2錠 2x分
3 アスパラカリウム 300  2錠 2x分
4 ガスター(20) 1錠
5 バイアスピリン 1錠
6 抑肝散5.0 2x分
7 ザクラス配合錠(ARBとCa+拮抗剤の合剤)
8 セロクエール(25) 2錠 眠前
8 クレメジン 2g 昼    
コウノメソッドも抗認知症薬の減量で、認知症患者の精神的安定を確保して、少量療法が有効だと勝手に思い込んでいるだけだと思う。次回は抗認知症薬の効果判定に使われるADASやSIBが副作用と考えていいと思われる下位項目に高い得点を与え、見掛け上抗認知症薬の効果を水増ししている可能性について触れる。
その後:
小生現在週二回の勤務である。T氏とは4月2日に退所した後、7日本日まで会う機会がなかった。久しぶりに顔を合わせたが、先生のことを覚えているかと話しかけたら、言葉はなかったが満面の笑顔で懐かしそうにされた。ケアマネに尋ねたところ、退所時の処方を主治医が継続しているという。ショートスティの際もたびたびこちらの情報を伝えたが、無視されて残念な思いをしていたが、やっとこちらの観察にも耳を傾けたらしい。認知症患者は多職種の人たちの24時間にわたる接触に基づいた意見を参考にしなければ、適切に対応できないことを再確認した。


by rr4546 | 2016-04-06 15:45 | 医療関係 | Comments(0)