医療に関する意見、日本人のあり方に関する意見


by rr4546
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根治が期待できないAlzheimer型認知症(AD)患者は何を目標として治療を受けているのであろうか。
一般医家はボケ患者のほぼ全例をADと診断して、投薬治療をしているようにわたしには見える。ADはボケの60%以上を占めるといわれているが、典型的なADの占める割合はもっと低いように感ずる。臨床症状に基づく、我流の認知症の鑑別診断についてはいずれ書く。今でも新しいことを学びながら、我流の診断学を患者に望ましいと想像していることを達成するために改定している。
ボケはどのような目標で治療を受けているのかという今回のテーマに戻る。「認知機能の改善」と「進行遅延」を期待して、権威の勧める選択アルゴリズムに従い、抗認知症薬が投与されている。治療目標は繰り返すが「認知機能の改善」と「進行遅延」である。
家族は身内がボケると多くの場合思考停止を来し、「認知機能の改善」と「進行遅延」という効能に藁にも縋る気持ちで信頼し、治療効果が一日でも早く出るよう祈りながら薬を飲ませておられる。最近は患者自身も認知機能の改善と進行遅延の薬効を理解して薬を飲んでいるらしい。
「認知機能の改善」とか「進行遅延」という耳触りのいい治療目標は一体何を根拠にして語られているのであろうか。
高血圧であれば治療を行えば血圧低下というはっきりとした効果が確認できる。糖尿病もしかりで、糖尿病患者で自分のHbA1Cの値を知らない人はいない。治療がうまくいけばHbA1Cは目標とする値に近づく。いずれの疾患も長期の目標はともあれ、短期の目標については患者もよく理解して治療に取り組んでいる。
それに反して、ボケの場合は、血圧とか血糖値というわかりやすいマーカーなしで認知機能の改善や進行遅延の判定を行わなければならない。
薬屋のパンフレットには、ADAS-J cogスコアーやSIB-Jスコアーを使って、認知機能の改善や認知機能の進行の遅延効果が証明できたと印象的な図が載せてある。
ただ認知症の専門家以外の、一般医家でADASスコアーやSIBスコアーについてご存知の方はいるだろうか。認知症に親しい私でもADASはAlzheimer’s Disease Assessment Scaleの略であり、SIBはSevere Impairment Battery の略であることぐらいしか知らない。
ADASについてはわたしの手元にある「高齢者のための知的機能検査の手引き」(大塚俊夫、本間昭監修 ワールドプラニング,1991)にコリン作動性薬物の認知機能に及ぼす効果を評価する目的の検査法とその詳細(p43~52)が紹介してある。臨床心理士のような専門職がいなければ実施できない。片手間にやれば再現性がほとんどないデータが出そうである。検者によって異なった値が出る検査法である。
SIBに至ってはネットを検索するが、その詳細について知る手がかりが全くない。薬剤師にSIBスケールを使ってメマリーを販売している製薬会社からその評価表を取り寄せるよう手配しているが、まだ手元にない。
多くの人たちに親しい疾患になった認知症の治療効果が熟練した心理士のような専門職にしか判定できないままになっているのは一体だれの責任であろうか。自分が親しくもない検査法で明らかにされた認知障害の改善や認知障害の進行遅延効果を製薬会社が宣伝するままに患者に説明して投薬を続けるのはいかがなものであろうか。認知機能の改善や認知障害の進行遅延効果と誤解を招く表現(誇大広告)を使うべきではなく、ADAS-JスコアーやSIBスコアーが改善すると正確に表現するべきである。猫だましのような効能を語ることを止めなければ、認知症の本当の治療目標について真面目に語ることはできない。副作用が出ても、患者家族を説得することができない。嗚呼!患者は二重の重荷を負わされる。
抗認知症薬の薬効をADAS-Jで明らかにしたという製薬会社が、同じパンフレットでCIBIC plus-J(Clinician‘ Interview-Based Impression of Change plus-Japan
:老年期痴呆の臨床評価法)(詳細についてわたしは知らない)で偽薬群、レミニール16mg投与群、そしてレミニール24mg投与群で比較すると、改善も、変化なしも、悪化もほぼ同じ割合で、その有効性が確認できなかったとのデータを示している。ADASスケールやSIBスケールだけを信頼して治療目標を立ててはならないと思う。
これだけ多くの人に親しくなった認知症である。治療目標くらいは誰でも評価できるようなかたちにするべきである。わたしの治療目標はここで書くのも恥ずかしいくらいのシンプルなものである。
認知症の治療目標について、もっと真面目に議論するべきであろう。わたしは権威や薬屋を信じていると言っているだけでは済まないような気がする。
次回に重度の認知症の治療についてのわたしの日頃抱いている違和感について書いておきたい。




by rr4546 | 2015-03-20 01:48 | 医療関係 | Comments(0)
レビー小体型認知症にアリセプトが保険適応になったことを紹介した。No aricept, no Eisaiと若い社員にはっぱをかけている。アリセプト開発者に認知症地域連絡協議会で、認知症の母のために開発に取り組みましたとお涙ちょうだいの講演をさせている会社である。看板薬の適応範囲が拡大されれば、医師向け情報誌で大々的に啓蒙・宣伝活動を行うのが慣例である。一向にレビー小体型にアリセプトという権威たちの解説や座談会が行われる気配がない。大新聞やTVコマーシャルで紹介しているからよしとしているのであろう。それにしてもあの会社にしては慎ましい。
拙著に記載したレビー小体型認知症(幻視に対してリスぺリドン投与が増悪を招来したレビー小体型認知症の症例:症例から学ぶ高齢者疾患の特徴とその対応、p27)の記述の一部を訂正しておかねばならない。
「・・・・レビー小体型認知症の診断の下で抑肝散とアリセプト1.25mgの少量投与を開始した」と書いた。
平成20年、もうだいぶ以前の話であるが、レビーと診断した症例を初めて経験した。当時レビーの治療についての記載は少なく、いろいろ検索したところ、認知症に関する解説本を多く出しておられるK医師が、レビーはアリセプトの通常の量5mgではなく、1mg位の少量が有効であると主張されている記事に出会った。その勧めに従いアリセプト細粒をわざわざ購入して、アリセプト1.25mgを投与し、その少量で小康状態を得たと信じ込み、拙著にそのままを記載した。
しかし、認知症の対応にも慣れてくるに従い、アリセプト1.25mgの治療根拠を考えると、どうも釈然としない。アリセプトは3mgで投与をはじめ、副作用が見られなければ5mgそして10mgへと増量して治療に当たることと使用基準が定められている。5mg投与で初めて脳中のアセチルコリン量が治療域に達するという基礎データに基づいて定められた投与量であろう。
アリセプト1.25mgの投与では多分アセチルコリン量を変化させる薬の血中濃度まで上昇しないのであろう。ただ今でも若年性Alzheimer患者にアリセプト1mgを投与して治療している権威がいる。45歳で発病して、52歳の今でも一人で自動車を運転している。嗚呼!製薬会社は少量のアリセプト投与で効果があるとの主張を撤回するようK医師に意見具申したのであろう。K医師のご立腹はいまだに収まっていない気配である。医師の裁量権に薬屋が口を出すのは何事か!
治療効果が出るはずがない投与量で有効だ、有効だといわれたら、製薬会社の立場がない。
血中濃度に影響を与えない少量でも効果があるとの臨床医の主張も、薬剤濃度が一定量に達しなければ効果が出ないという製薬会社の主張も、どちらも自分の都合のいい思い込みに過ぎないのではというのが現在の小生の見解である。
抗認知症薬の有効性に独りよがりな思い込みが入り込む余地を作ったのは一体誰であろうか。思い込みでも効果が感じられれば、文句を言う筋合いのものではない。看過できない副作用があるから困る。BPSDと勘違いしている向きがあるので、患者に迷惑である。
本を上梓してから新しく学んだことが多くあるので、改訂したいと世話になった編集者に話を持ちかけたが、ほとんど売れない本の改訂など夢の夢ですよと、たしなめられた。
拙著に書いたレビー小体型認知症のためのアリセプト少量投与の記載は、何も根拠がない思い込みに過ぎなかったと訂正します。
読んでいる人はほとんどいないので、わざわざ訂正するに及ばないか。



by rr4546 | 2015-03-05 18:34 | 医療関係 | Comments(1)