医療に関する意見、日本人のあり方に関する意見


by rr4546
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高齢者施設に入るためには、施設側の入所条件に合うことが最初の関門であることを紹介した。この指摘をみて、そういう不公平なことをしないよう行政が厳しく指導していると、厚労省の高齢者対策部門や各市町村の福祉課?のお役人は居丈高に異議申し立てをするであろう。「君のいう例は極端である」、そういう事例は法?に触れると。実際、「この薬を中止することが条件である」とあからさまに入所希望者に告げた身近な事件?があった。京都市の福祉課?から直ちに、すべての施設に「服薬内容で入所拒否をすることのないよう」との通達が出された。当り前である。現在服用中の薬の必要・不必要を入所前に判定できる名医がいるのにも驚かされたが、この通達から老健施設は、すべての希望者に門戸を開くことが法で定められていることが理解できた。手のかかる人は門前払いをして、手のかからない人だけを集める高齢者対策をするなど考えられない。
ただ入所判定は広く行われているのではないだろうか。これからこの摩訶不思議なシステムが存在する背景を論じてみたい。そしてそのことが現在の荒廃した高齢者医療・介護の現況を生み出していることを指摘する。精神病院への認知症患者の入院、患者の同意なしの胃ろう造設、予後の短い患者への過剰な投薬や過剰な検査等々。言いたいことは山ほどある。
行政側の高齢者医療に対する無理解、ペイパードライバーならぬペイパー医師の高齢者医療へのコミット、高齢者介護放棄の風潮、高齢者医療・介護に対する国民一人一人のvisionの欠如、医療に対する過剰な依存の精神構造などを順次取り上げていく。

by rr4546 | 2012-07-26 17:37 | 医療関係 | Comments(0)
急性期疾患を除いて、身体ならびに精神に慢性的な障害を持つ高齢者が在宅で療養できない場合は老健、介護療養型医療施設、グループホームそして特養などの施設に入所することになる。それらの施設は、前回述べたように入所判定会議という預かるところの都合で入所が決まる場合が多いことを紹介した。
判定会議がある一つの理由は、わたしの働く老健の例でいえばー念のために言っておくが、私の働く施設は面倒な患者だからという理由で入所を認めないということはしていない。他の施設ではできないことをして自分たちのスキルを磨こうという目標を持っているー、かかった医療費の全額が介護保険から支払われるのではなく、包括、言葉を換えていえば、医療費がいくらかかろうと患者の介護度によって一定の金額しか支払われないために、多臓器の疾患があり投薬などの治療費が巨額に上る患者は引き受けない、なるべく医療に手がかからない患者を選択するという、誠にむしのいい施設側の事情をあげることができるであろう。一定の支払しか受けられなければ、下剤だけを投与すれば事足りる患者を集めるという邪な動機が働くのは致し方ないか?もう一つは、認知症で介護拒否、不穏、昼夜逆転などのBPSDが激しい場合は、矢張りその人の介護に手が取られ、他の入所者の介護がおろそかになり、施設の秩序が維持できないとのこれまたもっともらしい理由で入所は認められない。
この二つの理由はいずれも、高齢者医療と介護がどうあるべきかについて、国民一人一人が真面目に考えてこなかったことによって、生み出された育児放棄ならぬ、高齢者放棄とよんでいい事態だと思う。
私は、医療費・介護料が出来高払いではなく、常識の範囲内の包括支払いという制度は、これから増える高齢者を持続的に支えるために誠に理にかなった仕組みだと考えている。いや高齢者の医療や介護を出来高払いにすると、今のじゃぶじゃぶな投薬や過剰な検査を益々増長させて、医療を受けたおかげで命を縮めたという笑えぬ不幸を招きかねない。しかし驚いたことに厚労省老健局長M氏が「地域包括ケアの拠点をめざす老健施設」という老健幹部との新春対談(老健 Vol 22、10:10-18,2012)で、「特養は病気があれば、嘱託医がいる上に専門医師の治療が健康保険で受けられる。介護療養型病棟は100人に医師三人が常勤で対応している。一人の医師で100人を診ている老健は、どこにも負けますね。頑張って下さい」と発言して、実態とはかけ離れた「新しい老健作り」を提案している。M老健局長が高齢者医療・介護に対してどのようなイメージを持っているのか想像できない。
いずれにせよ高齢者医療は出来高払いにしないで、包括払いにすると、現在行われている高齢者医療は今より一層質の高いものになるように思う。老健局長の心配はピント外れだと思う。現場を知らないから致し方ない。いや医師を信頼しすぎている。ただ出来高払いでは対応できない医療行為を、多くの医師(自称専門家だけではなく、実地に高齢者医療に携わっている人たち)の意見を参考にして決めておくべきであるが。余談であるが特別な疾患を除いて、多くの高齢者が受けるべき医療・介護についてそのモデルを提案する義務を老健施設は負っていると思う。莫大な介護保険費用を負担している私たちは、自分たちが作った施設をより有効に発展させる気構えを持たないと大変なことになる。成り金のように、お金(介護保険料)さえかけておけば事足れりと言っている余裕などないと思う。もっと真面目に取り組まなければならない。すべての人が老いて、人様の世話にならなければならない時が来るのである。
ともあれ入所判定は廃止するべきであるというのがわたしの立場である。廃止することによって、本当に望ましい高齢者対策が作り上げられていくと思う。日を改めて私の立場を実施できる理由を詳しく述べる。
その前に、現在多くの施設で行われている入所判定が、色々笑えぬ悲劇を招いたり、本来あるべき高齢者医療・介護を歪めている事実を書いておきたい。邪な動機で高齢者医療・介護に取り組む人(医師、製薬会社、患者団体、医療器具屋等)たちが大手を振って、世論誘導しないためにも。残念ながらそういう人たちが結構世間では力を持っている。
続く

by rr4546 | 2012-07-24 17:03 | 医療関係 | Comments(0)
高齢者医療の研修方法、老年学専門医の役割、高齢者医療におけるリハビリと介護、在宅医療などについて書いてきた。寄り道として医療を荒廃させるmentalityについても触れた。ただ創立記念日の講演会準備や、老年学会出席などで長くご無沙汰してしまった。読んで下さる方は数人なので、何も詫びる必要はないが。しかし、老健医という立場から、高齢者に接すれば接するほど、今の高齢者医療は私が望ましいと感ずる方向とは全く異なる方向に進んでいるようにみえる。世界に先駆けて超高齢社会を迎える私たちは、真面目によい高齢者医療を構築しないと、自覚しないままに、大変な禍根を将来に残すことをしてしまうと思う。書き続けなければなるまい。
その前に高齢者糖尿病の血糖controlの目標値についてもう一度触れておく。
J-EDIT研究による65歳以上のわが国の2型糖尿病患者もHbA1cが7.3~7.9%(NGSP)の群で、動脈硬化性血管障害のリスクが最も低かったという研究成果を聞いてから、私の現在みている糖尿病患者12人のHbA1cをあわてて測定してみた。5.8~7.3%の間に入っており、かなりの例で経口糖尿病薬を減量、あるいは中止した。ただ検査センターからの報告書をみると、HbA1cの正常基準値は4.6~6.2%(NGSP)になっており、6.2%以上は高値を示す矢印がついている。このデータをみる主治医も患者も、まだcontrol不良ですねということで、糖尿病薬の増量が図られているのではないだろうか。よかれと思った治療で、命を縮めることがある。頑張った人が早死にする可能性がある。これでは浮かばれないではないか。犯罪に近い医療行為か。日本糖尿病学会編 『糖尿病治療ガイド 2010』のどこを開いても、今回老年学会が発表した6年間かけて得られた成果について何も触れられていない。高齢者の治療controlの壮年期と違った目標値などどこにも記載されていない。検査センターが患者年齢にお構いなく、本来望ましいHbA1cを異常値と報告するはずである。新薬インクレチン関連薬については大層解説しているが。そして驚くほど広く臨床の現場で使われている。それだけ影響力のある学会は、最低でも検査センターが高齢者の正常値を変更することくらいは指導してもよいと思う。これを放置しておいて胸が痛まない、私の想像を超えている。
糖尿病の大家たちは一体だれの味方なのだろうか。患者なのか薬屋なのか。インクレチン関連薬で死亡事故が出たときは、糖尿病学会の対応は素早かった。繰り返し注意勧告を出した。高齢者の正常値についても、学会がなんらかの勧告を早急に出すべきであろう。大家たちの行う高齢者医療に抱く私の苛立ちを理解して頂けるだろうか。この無念な気持ちの延長線上で「よき高齢者医療について」を書いている。
高齢者が先端医療機関、高齢者の特徴について学んでいないプライマリ・ケア医、在宅医療で医療を受けることの問題点を指摘してきた。これからは高齢者がどこで医療や介護を受けるのが現時点では望ましいかについて考えてみたい。
今わたしが働いている老健施設は、高齢者をtotalに診る機関としては、なかなかのところだと思う。ただ問題がないわけではない。わたしが仕事を始めたとき驚いたことの一つは、老健に入所するのは無条件ではなく、老健が主導する入所判定でおスミつきを頂いて初めて入所できるということであった。医療機関が入院希望者の入院条件を定めて、入院を許可・不許可をしていれば、大変なことになるであろう。
しかし、老健に入る前には、入所希望者は相談員、ケアマネ、看護師、リハビリ部門、介護部門のスタッフによる入所判定会議で許可をもらって、はじめて入所できるようになっている。希望しても許可されないことがある。形の上では、私も入所判定スタッフのメンバーであるが、希望する者はすべて引き受けよと言明しているので、入所が決まった後に入所者のprofileの報告を受けるだけである。なぜ、高齢者のよき避難場所である老健施設に、入所判定という面妖なシステムが存在するのであろうか。特養にも入所判定会議があって、スタッフの許可がなければ、入所できない。特養は100人待ちなどの巷間の俗説があるが、待たされているのではなく、希望する特養のスタッフに気に入られないで入所できない場合が結構多いかもしれない。
一体入所判定など、不思議な会議が、何故老健などの高齢者を預かる施設で行われているのであろうか。
続く

by rr4546 | 2012-07-10 17:01 | 医療関係 | Comments(0)
6月28,29,30日の3日間、東京で開催された老年医学学術集会に行ってきた。実地診療に役立ちそうな終末期医療、認知症、糖尿病などのシンポジウムがあり、眠りながら聞いてきた。その中でシンポジウム8「高齢者糖尿病の管理―J―EDITから得られたものー」は、高齢者の糖尿病治療に関する大掛かりな多施設の臨床研究の発表で、実地医家に大層役立ったと思う。その中で、微小血管障害、脳卒中発症はHbA1cが7.3~7.9%(NGSP)群で最もリスクが低く、7.3%以下に低下させると糖尿病関連死が上昇するという報告だった。外国では高齢者の糖尿病は7.5%(NGSP)以下にコントロールすると、糖尿病関連死が増加することがすでに明らかにされている。ほぼ同じ結果が日本でも得られたというわけである。
日本糖尿病学会編「糖尿病治療ガイド2010」は、血糖コントロールの目標値を6.2%(NGSP)以下と推奨し、新薬を含めた各種の薬の組み合わせの治療を勧めている。J-EDITの成績が正しいとすれば、高齢者がガイドラインに従って6.2%を目指して治療を受ければ死亡する人が多くなるということである。この発表後、フロアーの若いドクターから、この成績を是非糖尿病学会に伝えてほしいとの要望が出されたが、司会者や演者から「そうしましょう」という同意は得られなかった。
他でもない小生も6.2%を目標に糖尿病治療を行っていた。死亡率を上げていたかもしれないと思うと背筋が寒くなった。ただこれも外国の発表であるが、高学歴であれば7.5%以下に血糖コントロールをしても、糖尿病関連死は上昇しないとの成績が発表されているので、マーイーかと慰めている。しかし早速血糖コントロールを緩めにしたのは言うまでもない。
まだまだ高齢者医療は、王道がなくて模索の時なのであろう。85歳以上の超高齢者の医療については、実は何も確かなことはわかっていないと言っていいかもしれない。大掛かりなprospectiveな臨床研究がどんどん行われることを期待したい。
認知症分野も、塩酸ドネペジル以外に、新たに3種類の認知症進行遅延薬が手に入るようになって、認知症専門医たちは4種類の薬を使いこなせば、認知症も克服できるのではないかとの途方もないほら話にうつつを抜かしている。ただあと数年も経てば、現在のような薬に依存する時代は終わって、介護を中心とした認知症治療方針がstandardになっている予感がする。当たるも八卦、当たらぬも八卦。

老年学会の会員の方々の研究を全部知らないくせに、恥も外聞もなく今年10月沖縄で行われる老健学会で以下の発表をすることにしている。専門医たちの怒りを招くかもしれない。仕方ないか。

老健医師からの高齢者医療への提言

はじめに
老健施設(老健)の医師は最低80人くらいの患者(利用者)を毎日診ている。患者の大部分は、認知症をはじめ、高血圧、糖尿病、脳梗塞後遺症、心筋梗塞後のPCI術後、うっ血性心不全、CKD(尿路感染症を含む)、COPDなど高齢者によくみられる疾患を患っている。老健の医師は高齢者医療に最も精通したプライマリーケア医と呼んでいいであろう。その上施設には介護士、作業療法士、理学療法士、言語聴覚士、栄養士と多職種のスタッフが働いており、医師だけの立場からだけではなく、多職種とのチームワークのもとで、患者の病態の把握に努め、よりよい対応を作り上げている。このような環境で働く医師は、高齢者が穏やかに老後を送れるよう、望ましい高齢者医療について積極的に発言をしなければならない。今回は短時間の外来診療や在宅医療など一人の医師の診療では見過ごされがちの点を挙げて、世界に先駆けて超高齢社会を迎える私どもが心得ておきたい認知症、高血圧そして糖尿病診療についてのプライマリーケア医への提言を私どもの経験に基づいて行う。
成績
認知症
BPSDを有している患者の多くは、ほとんどの例でアルツハイマー型認知症の診断のもとで入所する。しかし入所後、認知障害が全く進行しないでむしろ改善する症例の中には、慢性アルコール中毒、仮性認知症(老年期うつ病)、加齢関連認知障害、多発性ラクナ梗塞(脳虚血)、MCIがアルツハイマーと誤診されている例が散見される。その原因はHDS―R、10時10分の描画検査に安易に依存する短時間の診察がある。アルツハイマーは進行性の体験記憶障害があることが基本で、そのためには臨床経過の注意深い観察が重要である。激しいBPSDは呈する症例は、多くの場合精神科医が担当する。私どもは初期には抗精神薬を少量使うが、センター方式を改変したシートを使い、患者と信頼関係を構築すると多くの場合、抗精神薬なしで穏やかな生活が確保できる。BPSDもプライマリーケア医と老健施設との協力で対応できることを症例で示す。67歳男性 認知症 徘徊、不穏・興奮があり認知症の診断のもとで塩酸ドネペジル投与と複数の抗精神病薬の投与を受けていた。入所後、不穏・介護拒否が強かったので塩酸ドネペジルを中止。夜間不眠にはクロルプロマジン塩酸塩・プロメタジン塩酸塩・フェノバルビタール配合剤(ベゲタミンB)半錠の投与、妄想・徘徊など多彩なBPSDはピンポイントの作用機序を持つ抗精神薬ではなく、クロルプロマジン塩酸塩12.5mg半錠、易怒性、介護拒否、弄便にはリスペリドン0.5mg半錠から1錠あるいはクエチアピンフマル酸塩25mg1から2錠の投与を行った。非薬物療法として改変センター方式を使って感情面の安定や、回想療法で認知機能の改善を図った。当初必要であった抗精神薬も不要になり、HDS-RやNMスケールは改善した。BPSDもプライマリーケア医が対応でき、安易に精神科を受診させると過剰な抗精神薬の処方が行われることを指摘する。
高血圧
高齢者の高血圧には壮年期と違った特徴がある。血圧の一日変動の動揺、脈圧幅の拡大、起立性低血圧などを上げることが出来る。適正な血圧を維持する降圧薬の投与量を決定するのは難しい。入所時、降圧薬を服用している患者(65歳~94歳)22例中、入所2週間後に140/90mmHg以下の血圧を示す例は16例(平成23年4月1日~24年3月31日)にのぼった。高齢者は過剰な降圧が図られている例が多いと考えられた。93歳男性で前立腺がん、高血圧、右大腿骨骨幹部骨折後、右大腿骨転子部骨折後で、降圧薬を服用していた。血圧は161/74~97/50mmHgと変動していた。時々脳貧血のような自覚症状があった。骨折は過剰な降圧による転倒も関係している可能性が考えら、降圧薬を中止して経過を診た。食塩制限だけで特に血圧値も悪化しなかった。高齢者の降圧療法は、循環血液量を低下させ、心保護作用のあるサイアザイド系利尿薬、そして誤嚥を防ぐ作用のあるACE阻害薬を中心に、過剰な降圧を来さない工夫が重要と考えられた。
糖尿病
高齢者の糖尿病治療は、食事量が一定せず、服薬アドヒアランスが低いので、壮年期と異なる対応が求められる。低血糖は、転倒や認知機能低下を招来して死亡率を上昇させることが指摘されている。低血糖を起こさない薬は、インスリン抵抗改善薬、糖吸収抑制薬や糖産生を低下させる薬である。欧米ではfirst choiceであるインスリン抵抗改善作用や糖新生を抑制するビグアナイド系薬(メトフォルミン)はわが国では使用頻度が低い。入所前、インクレチン関連薬、SU薬、糖吸収阻害薬、インスリン抵抗改善薬が投与されていた6例のHbA1cは6.8%(JDS)であったが、メトフォルミン250~750mgの単独療法に変更したところHbA1cは5.4%になった。脱水、300mg/dl以上の高血糖、腎機能障害そして栄養障害がなければ75歳以上の高齢者でも安全にメトフォルミンが投与できると考えられた。メトフォルミンは感染症の頻度の低下、癌の抑制効果も報告されているので高齢者にも積極的に投与してよいと考えられた。J-EDIT研究でHbA1c(NGSP)が7.3~7.9%の場合、血管障害のリスクが最も低いことが明らかにされた。臨床の現場では不必要な血糖コントロールが行われている可能性についても触れる。
まとめ 
老健施設では、質の高いコストの低い高齢者医療を色々工夫できる。超高齢社会を迎えるわが国では、老健医師は高齢者医療についてもっと積極的な役割を果たすべきだと考えられた。
参考:寮隆吉編著「症例から学ぶ高齢者疾患の特徴とその対応」金芳堂

by rr4546 | 2012-07-03 14:37 | 医療関係 | Comments(0)