医療に関する意見、日本人のあり方に関する意見


by rr4546
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「アリセプト5mg問題」続き
 
 85歳、女性のK.U氏の情報提供書の一部である。アルツハイマー型認知症と診断した根拠の説明に続いて、
「・・・・・・・・・・・・・・・現時点ではアルツハイマー型である可能性の方が高いと考えています。薬物療法からは海馬の萎縮が中程度以上のため効果が乏しい可能性もありますが平成20年1月からアリセプトを3mgから開始し、その後5mgへ増量しましたが、行動が活発になり一人で出歩くようになって迷うことが増えたなど陽性症状が目立つようになったため3mgへ減量しています。その後、環境の変化や夫の他界などの影響もあると思いますが、感情の変化がおおきくなったためにアリセプトは3mg隔日でさらに減量しました。・・・」。
 アリセプトを3mg隔日で投与しているとの連絡である。保険診療上はアリセプト5,10mgの連日投与が認められているだけである。3mg隔日投与の匙加減は減量してよいとの裁量の幅を大きく逸脱している。効果が認められないとされる量よりさらに少量である。しかも製薬会社がほとんど情報提供をしないアリセプトによる陽性症状の顕在化による減量だとの解説である。神経内科医もアリセプトの副作用を知っていた。
 この医療情報に対して小生が問い合わせした手紙の一部を紹介する。
 「・・・・・・・・・小生の理解ではアリセプト3mgはアリセプトによる消化器症状の副作用の発現があるかどうかを見る錠剤で、認知症の進展を止めるためには5mgあるいは10mgを使うのが原則。アリセプト3mg隔日投与でも認知症の進展を遅らせる効果があるというevidenceを示す文献があればお教え下さい。小生の施設はコストを考えて必要な治療をやらないと言う方針を採っていませんが、研究施設ではありませんのでEBMに基づく治療を行うことを原則にしています。記憶を司る海馬の萎縮がさほどではなくアリセプトの効果が期待できないかもしれない由。何を目安にアリセプトの効果をfollowするべきかもご教示頂ければ幸甚に存じます。・・・・・・・・・・」。
 礼を失した問い合わせとは思わないが、神経内科医からの返事はない。専門医からの指示であり、仕方なくアリセプト3mgを隔日投与した。ただ患者は右手親指が震える、下腹部が張って困るなどの愁訴で不穏が続く。アリセプトの副作用を疑いアリセプトを中断したところ85歳の高齢の女性としては平均以上にお元気になられ、入所者の介助まで手伝われるようになった。
 横道にそれるが、どうしてもっと医療機関は患者の情報を共有して、患者の治療をよりよいものにしようとの努力を払わないのだろうか。専門医も実際に患者を身近に見る医師の情報を活用すれば、自分の腕が上がるばかりであろう。つまらぬ質問には時間を割く必要がないと思っておられるのであろう。
 結局は自分の首を絞める対応はアリセプトを販売する製薬会社にも見られる。唯一の認知症治療薬であるとの懇話会での紹介を小生が聞き間違いをしてはと思い、講演内容のスライド原稿の提供を依頼した。本社に問い合わせて返事をするとのことであったが、その後何の音沙汰もない。どんどん持ち合わせのデータを提供して、現場からの意見を参考にして自分たちの薬をより安全にそしてより有効に使ってもらいたいとの発想は全くない。
 聴衆を広く集めて行った自社の薬の資料は、リクエストがあればどんどん提供するのが筋であろう。都合が悪そうなことには蓋をしておくという感じである。そのような視野の狭い方向で仕事を進めると結局自分達を追い詰めるであろう。薬害だ薬害だと製薬会社の幹部が土下座させられる時代に、こんな不誠実な製薬会社がまだあるとは。
 大層横道に逸れたが本題に戻ろう。私の経験が稀でないことを河野和彦先生は京都医師会主催の学術講演会「認知症診療の鉄則と禁忌」で指摘された。
 「アリセプト5mgが投与され、攻撃性、易怒性、介護拒否などの興奮症状を招来して、認知症患者を苦しめるだけではなく、介護を一層困難にしている」。このことを「先生、アリセプトをやめたら介護が楽になりました」というスライドで説明された。彼はこれを「アリセプト5mg問題」と呼んでいた。
 さらに700例の自験例での検討と専門医同士の雑談でアリセプトの有効量は平均すると3mgではないかと解説された。先生は講演に使われたスライドを聴衆に手渡されておられた。そのスライド原稿を下に書いているのでこの件に関して小生の誤解はない。スライドの提供を渋るのとは極めて対照的な態度である。
 権威ある専門家の出した治験データに基づいて決められた投与法方法が現場では採用されていないことが多い。治験を出した専門家達はこのような事態に対して何らかの発言をする義務があるであろう。製薬会社もその辺りの情報収集に力を入れるべきであろう。
 心ある医師は保険適用外の使用をしたとの意見を添えて、減額して診療報酬を請求しているであろう。ただ面倒だから3mg隔日投与しているが5mg連日投与したとの偽装まがいの請求をする医療機関がないとは言えないであろう。
 保険請求に偽装まがいのことをさせる可能性のある薬である。請求は保険基金から確実に払われる。国民に損害を与えるのでアリセプト薬害と呼ぶ所以である。
 アリセプトはアルツハイマー型認知症の根治治療薬ではない。ただ機能が落ちた脳にアセチルコリンをより多く供給して、見掛け上脳の機能を維持しようとする典型的な対症療法の薬である。門外漢の人には判りにくいのでもう少しこの点について説明をしておこう。
 がんの患者に抗がん薬を投与する。抗がん薬はガンを縮小させる働きがあるので根治を狙った薬である。そしてガンによる痛みが出た場合に使う鎮痛薬はガンを縮小させる働きはないが、痛みという苦痛を取るので対症療法の薬と呼ぶ。
 アリセプトは認知症を治す薬でない。認知障碍の進行を遅らせることを期待して処方される薬である。ガンの患者の痛みなどの不快な随伴症状を取る薬と同じと考えていい。
 認知症患者で困るのはボケといわれる症状よりボケに伴って出現してくる攻撃性、妄想、昼夜逆転、徘徊、不潔行為などの周辺症状と呼ばれる症状である。対症療法薬のアリセプトが周辺症状を増悪させることがある。これは看過できない副作用である。抗がん薬を造血器障害、脱毛、嘔吐などの消化器症状がでても使うのと事情が違う。対症療法薬に副作用があれば目的に反するので決して使用されることはない。しかしアリセプトは使われている。神経専門医と製薬会社の怠慢が深く影響している。
 神経内科医がアリセプトが周辺症状を増悪させることを知りながら、使い続けようとする意図は何であろうか。そしてアリセプトが周辺症状に対して悪影響があることについて情報を集めようとしないで、アリセプトを売り続けようとする製薬会社の意図はどこにあるのであろうか。何か認知症の治療について神経内科医も製薬会社も充分理解していないように思う。
続く
 アリセプトの有効性を認知機能で見ることができるか?

by rr4546 | 2009-02-27 18:01 | 医療関係 | Comments(4)
アリセプト5mg問題
 アルツハイマー型認知症は発症のメカニズムがまだ充分に解明されていないので、根治的に治療できる薬は現在のところない。わが国で認められている認知症治療薬は、認知症症状の進行を抑えるアリセプトだけである。アリセプトは認知症の増悪を止めて症状を安定させる、あるいはいわゆるボケを軽快させて、ボケから患者を開放させる働きがあるわけではない。ただ対照に比較して、認知能テストの悪化が緩除になるという効果しかない。アリセプトの臨床効果については後述する。
 投与の原則は3mgを先ず投与して副作用がなければ5mgさらに10mgに増量することになっている。ただ3mgは有効用量でないので1-2週間以上投与しないこととの但し書きがついている。健康保険での投与が認められる前に治験が広く行われ、このような投与規準が確立されたのであろう。この投与方法に大変な問題があるのである。保険診療の根幹を揺るがすようなことが臨床の現場で行われ、それを手助けするために3mg、5mgそして10mgの錠剤の他にアリセプトを1mg以下でも分包できるアリセプト細粒が製薬会社から提供されている。治験データが治験データとして然程信頼されていない。
 ここに神経疾患の専門病院として広く信頼されているところで働く神経内科医がわたしのもとに送って来た患者の情報提供書の一部を紹介する。
続く

by rr4546 | 2009-02-23 17:50 | 医療関係 | Comments(0)
 懇話会は二人の神経内科医による認知症の話へと続いた。特に目新しいことはなかったが1.早期診断の大切さ、2.アリセプト中断後の認知症の増悪、3.精神科医との協力 4.物忘れ外来や物忘れドッグの活用などを強調する内容であった。
 高齢社会を迎えるに際して認知症はないがしろにできない疾患であろう。国民一人一人がそれぞれの立場で役割を果たさなければならないであろう。医師に任せておいて認知症と戦えるとは思わない。
 神経内科医が強調した4つの点について論じ、認知症に今後どのように対処していけばよいかについて私見を述べる。現在の国や医師会の取り組みでは将来増加する認知症患者に優しい社会ができるとは到底思えない。
 認知症がガンと同じように早期発見をすることが可能かどうか、そして早期発見する意義、認知所治療薬アリセプトが本当に認知症治療薬として臨床の場で適正に使われているのかどうか、認知症患者が神経内科医や精神科医の間をたらい回しされている理由と問題点、そして最近人気の物忘れ外来や物忘れドッグの正しい活用方法について論ずる。
 順序は講演内容と異なるが、先ず300億円(河野博士の講演の際の雑談で教えられた)という巨額な医療費を国民が負担しているアリセプト使用に対する問題点を指摘する。
続く。

by rr4546 | 2009-02-09 12:56 | 医療関係 | Comments(0)
 認知症患者は現在全国に200万人近くいる。2025年までには300万人に上ると予測されている。大変なことである。一家族で対応するのが難しい認知症患者の治療・ケアについて社会全体で支える仕組みを早急に作り上げていかなければならない。私も老人医療に携わる立場でお役に立つことがあればと、認知症の講演会や地域の懇話会に積極的に出ることにしている。
 先日所属するN区で認知症ケア懇話会があり出席した。会場には200人以上の人がおられた。医師会の主催でたびたび出るようにとの担当の医師から各医師にFAXが送られていたので寂しい講演会ではとの予想に反して会場は熱気でむんむんしていた。認知症に対して多くの人が興味を持っているのであろう。
 先ず講演会をサポートするE製薬会社からアリセプトはわが国で認可されている認知症の唯一の治療薬であるとの紹介があった。年月日の感覚が不確かな軽度から入浴、トイレに介助が必要で尿や便失禁があり言語機能の衰退が見られる高度のアルツハイマー型認知症まで効果があるとの説明であった。副作用は一部に消化器症状が出るが安全な薬とのこと。素人が聞いたら夢のような薬だと錯覚したであろう。
 処方する機会のない一般の人にアリセプトを宣伝する目的は何かと怪訝に思っていたが、それ以上に現場でアリセプトを投与してかなりの頻度で攻撃性の亢進、焦燥感の出現と認知症患者にみられる行動並びに精神的異常のうち陽性症状と呼ばれる症状の顕在化についてまったく触れないのはいかにも片手落ちではないかと感じた。偽装とまでは言わないが、明らかにある副作用について説明をしない態度は、凝固因子製剤に肝炎ウイルスが混入しているのを知りながら止血剤として販売し多くの肝炎患者を出した肝炎薬害の構図が、アリセプト販売にもあるかもしれないのではと残念な気持ちを強く持った。
 参考のために最近医師会雑誌に投稿した寮隆吉「認知症患者の周辺症状に対する薬物治療―老人介護施設での試み」という論文でアリセプトについて考察した箇所を転載しておく。
「・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
現在認知症の治療として認められているのはアルツハイマー型認知症の認知障害の進行を約9ヶ月遅らせるアセチルコリン分解酵素の阻害薬である塩酸ドネペジル(アリセプトのこと)だけである。塩酸ドネペジルは当初軽度並びに中等度の認知障害の進行を押さえる薬として認可されていたが、現在高度の認知症にも保険適応になり、アルツハイマー型認知症患者のほとんどの症例が投与を受けていると考えられる。
 今回の成績は塩酸ドネペジルが投与症例中の80%にBPSD(徘徊、易怒性などの進んだ認知症に見られる行動並びに精神異常のこと)の陽性症状の顕在化を招来することが明らかになった。私どもの扱う症例は老健施設の利用者であり、このバイアスのために塩酸ドネペジルのBPSDに対する副作用がより高頻度に認められたのかもしれない。ただ認知症診療に長く携わり、認知症専門医として広く知られている河野和彦博士は京都府医師会主催のもとで「認知症診療の鉄則と禁忌」の題の学術講演をされた(5)。その際私どもが経験したことと同じことを述べられた。そして塩酸ドネペジル10mg投与で44.3%、そして5mgで15.4.%と高頻度の副作用を招来する薬が安易に使われていることに対して注意を喚起された。専門医が「アリセプト5mg問題」といって塩酸ドネペジルの陽性症状を招来する副作用に注意を払っているのに、一般臨床医はそのことに無関心に塩酸ドネペジルを投与している問題点も指摘された。実際、私どもの今回解析した塩酸ドネペジル投与例の多くの症例で、リスペリドン、塩酸クロルプロマジン、ハロペリドール、塩酸チアプリドなどの抗精神薬が投与されていた。塩酸ドネペジル投与によって陽性症状の顕在化はかなりの例で起こっていると考えられる。塩酸ドネペジルをどのくらいの期間使うのか、高度認知症はどの範疇を指すのか、塩酸ドネペジルによる陽性症状の顕在化という副作用や抗精神薬の併用のあり方にについてまだ十分一般医家の間でコンセンサスが得られないまま、認知症の治療薬として塩酸ドネペジルが臨床の現場で広く使われているように感ずる(6)。
 塩酸ドネペジルの製品情報をみると、陽性症状の増悪の副作用はほとんどないとされている。むしろ塩酸ドネぺジルはBPSDの軽減にも有効であるとの海外データが紹介されている。私どもの実感とかなり乖離した成績である。
 私どもの今回の経験では塩酸ドネペジルを減量あるいは中止すれば明らかにBPSDが軽減した。一部の症例では投与中の抗精神薬からも離脱できた。専門医が衆知を集めて塩酸ドネペジルによるBPSDの増悪の頻度を調査して、塩酸ドネペジルを適切に使う適正なガイドラインを出すべきだと考えられた。
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・」
 こういうことを書かなければならないのは悲しい。高齢者特に認知症患者を食い物にしている懲りない人たちがいる、高齢者に優しい町を作るためにもうひと頑張りか。
続く
アリセプト薬害 2
神経内科医の責任

by rr4546 | 2009-02-02 16:27 | 医療関係 | Comments(1)